こころの病気を知る

強迫性障害

強迫性障害(Obsessive-Compulsive Disorder; OCD)は不安障害の一型で、その病態は、強迫観念と強迫行為に特徴づけられます。

強迫観念は無意味ないし不適切、侵入的と判断され、無視や抑制しようとしてもこころから離れない思考や衝動およびイメージなどで、強迫行為はおもに強迫観念に伴って高まる不安を緩和および打ち消すための行為で、そのばかばかしさや、過剰であることを自ら認識してやめたいと思いつつも、駆り立てられる様に行う行為です。

具体的には、トイレのたびに「手の汚れ」を強く感じ、それをまき散らす不安から執拗に手洗いを続けたり、泥棒や火事の心配から、外出前に施錠やガス栓の確認を切りがなく繰り返したりします。

フロイトに始まる精神分析の中では、「強迫神経症」として精神分析的・心理学的見地から研究や臨床の対象とされ、精神力動論による成因理解がなされてきました。しかし1960年代以降は神経生物学的観点からの成因や病態の解明が進展し、さらにはSSRI(セロトニン再取り込み阻害薬)や認知行動療法の有効性が検証されるにつれ、神経症概念の範疇では捉えきれなくなってきました。このため、1980年に改訂されたアメリカ精神医学会の診断基準であるDSM-III において疾患名は「強迫性障害」に変更され、操作的診断基準によって疾患概念が明確化されました。

強迫性障害

強迫性障害では、その原因や発症に関わる特異的な要因は、いまだ特定されていません。

しかし、不況や新型インフルエンザの流行など、不安が増大しやすい現代の社会情勢では、自らを、あるいは大事なものを守ろうとする過度の防衛反応として、強迫的思考や行動が誘発されやすい可能性があります。また多くの患者さんが、対人関係や仕事上のストレス、妊娠・出産などのライフ・イベントが、発症契機となります。これらと、何らかの脆弱性要因、たとえば神経生物学的、あるいは性格など心理的要因との相互作用を介し、発症に至るものと考えられます。この様な強迫性障害に「なりやすい要因」とされているものには、次の様なものがあります。

強迫性パーソナリティー

精神分析理論に基づいた「強迫神経症」の概念では、その発現は肛門期という発達段階への固着と退行によるものと解釈されます。倹約、頑固、几帳面、責任感といった、いわゆる強迫性格についても、同様の精神分析的解釈がなされ、これが「強迫神経症」と連続的で、その発症の基礎性格をなすと考えられます。しかしDSM-III以降のcomorbidity study(併存症研究)では、極端な強迫性格と一貫する強迫性人格障害(obsessive-compulsive personality disorder; OCPD)は、ほかの性格傾向よりは強迫性障害発症に関係しうるが、必ずしも必要条件ではなく、両者の特異的関連性は否定的と結論付けられました。

一方、OCPDを構成するいくつかの人格要因の中でも、完全主義や細目へのこだわり、溜め込みなどは、ほかの不安障害(神経症性障害)と比較し、強迫性障害に顕著でした。さらに完全主義をより詳細に検討した場合、「ミスへの過度のとらわれ」や「自身の行動への疑い」など、その一部の精神病理では、強迫性障害との特異的関連を認め、中でも洗浄強迫に比べ確認強迫でより高度でした。この様に少なくとも完全主義など、OCPDを構成する一部の精神病理は、強迫性障害の発症に関連する可能性がありますが、それが強迫性障害全般にわたるというよりは、対称性や正確性の追求、それによる確認、整理整頓、保存などの強迫症状を特徴とするものに、より特異的に関与するものと推測されます。

遺伝、あるいは家族性要因

強迫性障害において、これらの病因的関与を裏付ける十分かつ一貫した知見は、いまだ得られていません。しかし健常者を対象としたいくつかの家族研究では、強迫性障害患者さんの第一親等親族において、診断閾値に達しない程度、すなわち著しい苦痛や機能障害を伴わないものを含めた強迫性障害の罹病率、さらには不安障害全般の危険率がより高度であったとされます。

とくに若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高まる可能性が考えられます。また強迫性障害とチック障害、あるいはトウレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されています。すなわち、これらの障害をもつ患者さんの親族には、強迫性障害が高率にみられ、同様に強迫性障害の親族には、チック障害などの出現が高率とされています。この傾向は、患者さんが若年発症であるほど顕著であり、とくに18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者さんに比し、親族における閾値上ないし閾値下強迫性障害の発病危険率が、約2倍であったとされます。

一方遺伝子研究では、最近のゲノムワイド関連解析により、強迫性障害自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされていますが、いまだ知見は乏しく特異的遺伝子の解明は十分なされていません。

社会的要因
このほか、社会的要因も心理的要因の背後にあります。時代やその人の住んでいる国・地域の文化によって、ものごとの受け止め方も考え方も変わります。たとえば日本の場合、恐怖症では対人恐怖が多く、人の目を気にして恥を重視する日本文化独特のものといわれてきましたが、今日そのような傾向が薄れるとともに、対人恐怖も減ってきているといわれています。

強迫性障害

強迫症状には様々な内容があり、通常それぞれ関連の強い強迫観念‐強迫行為の組み合わせとなっています。

しかし中には、性的なイメージなど純粋に強迫観念のみ出現する場合や、強迫行為(儀式行為)を主としてこれを裏付ける強迫観念が明確でない場合もあります。強迫症状の内容と、本邦の強迫性障害患者さんにおける出現頻度を表1に示します。汚染/洗浄、確認などの症状が最も高率で、欧米とほぼ一貫した傾向であり、強迫症状の出現様式において社会文化的影響は少ないものと考えられます。

表1 強迫症状の内容と頻度



強迫症状の中で、汚染/洗浄、確認に関するものの具体例を示します。

  1. 汚染/洗浄
    1. 例) トイレの後、なかなかきれいになった気になれず、手洗いやシャワーを繰り返してしまう。
    2. 例) 公共のもの(たとえばつり革など)にさわると、ウイルスなどの感染が心配となり、何度も手を洗う。
  2. 確認
    1. 例) 自分の不注意で火事を起こしたり、泥棒に入られたりすることを心配して、ガス栓や玄関、窓などが正確に閉まっているかの確認をくりかえす。
    2. 例) 運転中、誰かを誤って轢かなかったか、または歩いていて子供や老人とすれ違った時に、転ばせたり、ケガをさせていないかを心配し、ひき返したりして何度も確認する。

多くの場合、強迫性障害患者さんは初診時には強迫症状に強い苦痛を感じており、無視したり抑制したり、止めようと努力していたり、少なくともその意志を示すが、不安に強くとらわれ、無視や行為を中断するなど制御や抵抗が難しい状態にいます。または不安に圧倒され、抵抗しようと思う余裕すらない状態にいることもあります。このため、多くの場合は、不安が引き起こされる状況を避け(回避)、さらに約1/3では、確認を強要したり保証を繰り返し要求したりして、しばしば家族など周囲を症状に巻き込んでいます。

強迫性障害患者さんでは、ほかの精神障害の併存をしばしば認めます。中でもうつ病が最も多く、初診時の約30%では併存が認められ、そしてその生涯有病率は70%程度とされます。これは強迫性障害発症後二次的に出現することが一般的であり、うつ病を伴う強迫性障害患者中、64-85%では強迫性障害の発症が先行していたというデータがあります。

すなわち、強迫性障害患者さんに見られるうつ病、あるいは抑うつ状態の大半は、強迫性障害により生じる精神的葛藤や疲労、日常や社会生活上の機能的問題などと関連し出現するものと考えられます。

強迫性障害

強迫性障害の主要な治療は、SSRIを主とした薬物、および認知行動療法です。

さらに病気自体や治療および対処などについて、患者さんや家族などに十分な理解をうながす心理教育は、治療的動機づけを高めかつ周囲からの一貫した支持を得て安定的治療環境を構築するうえで重要です(表2)。

表2 強迫性障害治療の概要


個々の患者さんの治療は、症状の特性や精神病理、治療的動機づけの程度などを考慮し選択します。薬物療法と認知行動療法にはそれぞれメリット・デメリットがあり、たとえば薬物は、導入や継続が容易で即効性が期待される反面十分な反応が得られない割合が比較的高く、副作用や中断時の再発が問題となります。

一方認知行動療法は、より有効性が高く効果の持続性や再発予防に優れますが、導入やアドヒアランスには、患者さんの状態や動機づけの程度などが大きく関わり、その効果は治療者の経験や技量にも影響されやすいという問題があります。実地臨床の多くでは、うつ病の併存などで認知行動療法は当初困難であり、薬物を先行させ、治療的動機づけを強化確認後、認知行動療法に導入するといった併用療法が一般的です

薬物療法
薬物療法の第一選択は、強迫性障害の保険適応を有しているSSRI(フルボキサミン、パロキセチン)、あるいはクロミプラミン(アナフラニ―ル)などの強力なセロトニン(5-HT)再取り込み阻害作用をもつ抗うつ薬です。SSRIの副作用は、三環系などほかの抗うつ薬に比し軽度で、より安全性に優れるが、吐き気や不安増強などを一過性に認めることがあります。長期投与の場合、性機能低下などに注意します。

これらの効果が不十分な場合、診断の再確認など原因を検討して治療法を再考する。薬物療法では、ほかのSSRIへの変更、SSRIに少量の抗精神病薬を付加投与する方法などを試みる。また観念のみ認める場合、認知的歪みや洞察の修正、治療的動機づけの強化などが必要な場合などでは認知療法が、心理・社会的、人格的要因などの関与が考えられる場合では家族療法などほかの精神療法が、それぞれ有効となる。以下に処方例を示す。

最近では、エビリファイ(アリピプラゾール)を付加投与する方法の有効性も報告されている

認知行動療法
曝露反応妨害法を用いることが多く、これまで恐れ回避していたことに直面化し(曝露法)、不安を軽減する為の強迫行為をあえてしないこと(反応妨害法)を継続的に練習します。その効果には、洞察や治療的動機づけの程度が影響する為、予めこれらを評価し適応を判断します。導入時には行動分析が重要であり、症状がどの様な場面や刺激により出現し、どの様な観念が生じて不安になるか、どの様な行為や回避を伴い、家族など周囲の巻き込みはあるか、日常や社会生活への影響はどの程度かなどを明確にして、治療目標を具体的に決めます。

課題設定は、通常不安階層表(ヒエラルキー)の不安値の低いものから順次行うが、患者さんがいちばん治したいもの、生活や社会的機能に関連し治療効果を実感しやすいものなどを、優先させる場合もあります。当初はおおむね治療者主導ですが、自ら課題を考え、問題を分析し解決する方法を模索するなど、徐々に自己制御へ移行することが重要です。

強迫性障害

最近では、強迫性障害に対する有効な治療法がいくつか確立され、個人差はあるものの、受診に至り治療が継続できた患者さんの多くでは、生活全般における支障の軽減や、社会的適応能力の改善が認められます。

一方で、強迫性障害による様々な困難を抱えながら、自宅外に感じる汚染や施錠の心配などから外出もままならず、受診自体が難しいケースも少なからずあるものと思われます。この為、まず家族は、患者が受診に至るよう粘り強く応援していくことが必要であり、治療に対する同意や意思を高めるうえで患者さんと十分に話し合い、心配や希望を伝え、「適切な治療により、良くなる可能性があること」など、前向きで正確な情報を伝えていくことが望まれます。中には、家族が患者さんの希望通り振る舞うことを強いられ、様々なルールや縛りの中で、不自由な生活に陥っている状況もしばしば見られます。

しかし通常、要求に応えていっても切りがなく、かえって患者さんが「完璧な納得」を突き詰める中で不安焦燥が高じ、意のままにいかなければ時に暴力行為に至ることがありえます。さらに家族には、長時間拘束され疲労困憊するなど、心身に大きな負担がかかるものとなります。この場合、まず患者さん自身は、他者を巻き込みコントロールすることが、結局は自分の思うように終結できず、さらに不安焦燥を招く不安定要因となりうることを知ることが重要です。

一方家族は、しばしば患者に対し過度の責任感や罪悪感を抱いており、要求に応えることが患者さんのためと考える傾向があります。しかし患者さんの要求がますますエスカレートし(言い方や表情など)、対応できなくなると、これが患者さんの不安や怒りを増幅させるといった悪循環に陥ります。この様な巻き込みによる不安増強過程や、要求に応えることの不合理性、非現実性を患者さん、家族双方が理解することが必要です。

患者さんへ


強迫性障害は病気であり、性格や意志の弱さなどではありません。「自分の為に治す」という決意と目標を持ち、適切な努力を諦めず続ければ、治癒や軽快する可能性は十分あります。薬物は治療の要であり副作用も一時的で安全性も高いものですが、効果発現にある程度の期間を要するため、自己判断せず規則的服薬を継続しましょう。治療は長期にわたる場合があるので、目先の状態に一喜一憂しないで長期的な目標をもって治療にのぞみましょう。

ご家族の方へ


治療を求めかつ継続するように患者を支え励ますことです。そのためには病気の理解に努め、病気について患者さんを責めないようにすることです。患者さん本人に対する過度の罪悪感や責任感は無用であり、継続できる一貫した応援を心がけ、焦らず気長に見守ることです。症状への巻き込みなど周囲にかかる負担は大きいことを覚悟して、接し方や対処法を主治医に確認すること、などの点が大切です。

強迫性障害 松山市 心療内科 三番町メンタルクリニック

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